根管治療以外で歯を残す治療
歯根端切除術とは？
虫歯や交通事故、怪我等の理由により、歯の中の根管が細菌に感染してしまった場合、歯根が病巣となり、歯茎が腫れ、痛みが出ます。
この場合に選択できる治療は根管治療であり、根管内の細菌を取り除くことで完治を目指せます。
しかし、根管治療をしても痛みがとれない場合もあります。また、根管が閉鎖していたり、曲がっていたり、金属の土台が除去できない等の理由で根管治療ができない場合は、この歯根端切除術を行います。
患者さまにとって、根管治療も歯根端切除術も抜歯をしないというのは大きな魅力の1つです。
歯根端切除術をすれば、歯根の病巣を摘出し、歯根端の切除、逆根管充填を行え、抜歯せずに、歯の機能を回復することができます。
術式について
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1局所麻酔をして歯茎を切開、剥離して、骨に小さな穴を開け、歯根内に広がる膿（嚢胞）を取り除きます。
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2次に原因となる歯根の先端を切削バーで1.5～2ミリほど切除します。その後マイクロミラーで切断した箇所の根管と歯質を確認し、感染源を見つけます。これらの感染源は、根管にあることが多いです。
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3逆根管形成用の超音波ダイヤモンドチップで切断面の根管に穴をつくり、汚染された部分を丁寧に清掃して除去します。こちらを用いることで、深さ2～9ミリほどまで綺麗に清掃することができます。
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4止血を施し、最後に安全性の高い歯質接着性セメントを根管に詰めて、逆根管充填し、完全に封鎖します。
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5充填剤がよく固まったら、術部をよく洗い流し、切開した歯茎を戻して縫合します。
歯根端切除術にかかる時間は、だいたい1時間～1.5時間です。
適応症例について
- 根尖病巣があり、根管治療後の予後が悪い症例
- 根尖病巣があり、根尖部まで根管が拡大、形成が不可能な場合
- 根管充填剤が根尖部まで流出している、破折器具が残ってしまっている場合
- ポストやコアといった人工物により、十分が根管充填ができていない場合
- 歯根嚢胞がある症例
禁忌症について
- 歯周病が原因で歯槽骨がボロボロになっており、グラグラと揺れている
- 根尖切除によって、歯根の短小化が著しくなっている
- 上顎洞や下顎管に近い部分の手術
対象基準について
歯根端切除術は、歯根の感染源を除去して、切断面に逆根管充填をして根尖病変を治す方法で、抜歯せずに完治を目指せます。
しかし、手術ができて成功するかどうかというのは、医師の判断が重要であり、上記の適応症例に当てはまる必要があります。
ここに当てはまらないと、結局は歯を失うことに繋がってしまいます。
簡単に条件をまとめると、歯根先の病変であること、歯根に亀裂が入っていないこと、歯根先端がしっかりと見えて器具を使用できること、この3点が重要です。
歯根嚢胞が大きい場合や歯根が短いからといって、手術ができないということではありません。
手術の可否は、レントゲン写真をもって判断していきます。CT画像のみでは判断が難しく、部分的な歯の小さなレントゲン写真をもとにします。
根管の形や根管充填の状態、病巣の大きさや位置、壊死セメント質、歯根炎症性吸収、歯槽硬線、歯根膜空隙といったさまざまな角度から、どの歯根のどこに原因があるのかを正しく診断していきます。
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1歯の部位
上の歯は、前歯より1～5番目の歯であれば、手術は可能です。
奥から2番目にあたる上の6番目の歯根3本は、できる歯根とできない歯根があります。頬側の2つは手術可能、内側の1つは骨が深く器具が入りません。
下の歯は、前歯より1～6番目の歯であれば、手術が可能です。
上下の奥歯7番目の歯は歯根先が見えず、器具も入らないため、再植術が必要となります。
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2大きな嚢胞
2～4歯にも渡る大きな嚢胞があるからといって、手術ができないわけではありません。
ただ、歯根全体に影がある場合は、広範囲の歯の亀裂や感染歯質が生じている可能性もあるため、歯根端切除術ができないこともあります。仮に手術を行っても、再発リスクが高い症例といえます。
また、病巣が歯周ポケットと大きく交通している場合も感染しやすいため、手術ができません。
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3歯根が短い
病巣炎症による歯根の吸収、2回目の歯根端切除術の場合は、歯根が短くなっている可能性があります。
手術は可能ですが、これ以上短くするのはリスクがあるため、1.5ミリほどの切除に留めることが大半です。
切断面に金属ポストが露出している症例では、1度金属を削ってSB接着セメントを用いることで手術を可能とします。
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4再発症例
成功率が下がるため、「できない」とする歯科医も多くいますが、SB接着セメントを用いるため、手術自体は可能です。実際に4回目の歯根端切除術に成功した症例もあります。
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5亀裂
縦に大きな歯根のヒビは、その亀裂そのものが感染源となるため、手術はできません。
亀裂が歯根の先端で、歯根が1/3以内であれば、可能です。亀裂の有無や部位、長さなどは、診断にとても重要な項目となります。
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6後遺症
下の歯の4～6番目は下顎神経に近い場所のため、神経を損傷すると、下唇等に知覚麻痺等の後遺症が出るリスクがあります。
また、上の6番は上顎洞に近いため、歯性上顎洞炎のリスクが高まります。
後遺症のリスクから適応しない医師も多くいますが、はこういった症例の手術も可能としております。
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7逆根管充填材
MTAとSBの違いによって、手術の適応範囲が異なります。
上記に説明したような難症例はMTAでは困難であり、非適応と診断されることも多くあります。逆に、SB接着セメントを用いれば、手術ができる症例の幅も広がります。
歯根端切除術ができない症例とは？
歯根先だけではなく、歯茎縁まで病変の影がある場合は手術ができません。
例えば、歯根に亀裂が拡大している場合、感染歯質が広範囲に渡っている場合、重度の歯周病がある場合などです。
しっかりとしたカウンセリングが必要です
歯根端切除術は抜歯をせず、完治を目指せる治療法の1つですが、失敗や再発のリスクもゼロではありません。
長年歯科医として勤めた経験としては、成功すれば喜ばれるのは当然だが、再発すると悲しみやショック、後悔を吐露する患者さまもいます。
そのため、事前のカウンセリングは必須であり、しっかりとリスクのある手術であることを了承していただける患者さまでないと、手術はおすすめできません。
再発の原因は、歯根の亀裂と感染歯質にある場合が多く、医師はマイクロミラーや染色液を駆使して発見に努めてはいるものの、100％見抜けるものではありません。
また、術中に発見できたとしても、部位によって治療できないものも存在するため、再発に繋がるリスクは拭いきれません。見える部位の治療に関しては高い成功率を担保できますが、歯根の裏側等見えない部分もあるため、結局再発リスクをゼロにすることは不可能なのです。
100％の成功を目指すには、感染源の完璧な除去が必要であり、そのためには抜歯を余儀なくされてしまいます。
「歯を残す」という目的がある以上、その選択は本末転倒です。
私たち医師は何とか成功率を高め、歯の機能回復に努めていますが、亀裂や感染歯質の発見、治療は非常に難しいところで、再発した症例では、再手術もしくは抜歯の選択となってしまいます。
また、歯根端切除術には後遺症のリスクも存在します。
術後の腫れや痛み、再感染、知覚麻痺、上顎洞炎などが主な後遺症であり、それぞれのリスクは術部によって大きく異なります。
これらの後遺症は一時的なものであるため、了承していただける患者さまも多いものの、しっかりとメリット・デメリットを提示し、患者さまに納得していただく必要があります。
上記のリスクに関しては、医師の知見や診断、経験や実績によっても異なるため、一律的なものではないこともご理解いただけますと幸いです。
歯根端切除術の基準
手術に至るかの判断は、レントゲンを用います。CTよりも優先されます。
また、根管治療で治せると判断できるものはそちらを判断し、治せないと判断できる場合に歯根端切除術が選択されます。
優先度の高さでいうと、根管治療となりますが、歯根端切除術を第一選択とする症例も少なくはありません。
しかし、根管治療で治せるのであればその方が良く、逆に根管治療で治せないのであれば、歯根端切除術を初めに選ぶ必要があります。
根管に閉鎖、湾曲、穿孔がみられる場合、歯根炎症性吸収、壊死セメント質、再発の時の根管治療はほぼ意味がなく、歯根端切除術を正しく選択する必要があります。
根管治療で治るに越したことはありませんが、治らないことが分かっていながら、根管治療をするのは無駄な治療であるといえます。
「根管治療をしてみて、やっぱり治らないから抜歯しますね。」なんてことにならないためにも、正確且つ最善の診断が求められます。
このように、歯根端切除術は、根管治療が適応されない方、できない方、治る見込みがない方におすすめの治療法です。
根管治療を選択できない理由としては、以下のようなものがあります。
- 感染源が100％綺麗に除去できないから
- 嚢胞の炎症が拡大している場合、根管のみの治療では完治が難しいから
- 歯根先の根管が曲がりくねっていたり、閉鎖していて治療器具がしっかりと入らないから
- 根管の金属ポストが邪魔をして無理に除去すると抜歯のリスクが高まるから
- 損傷や炎症が激しい場合、適切な根管治療や充填ができないから
- 根管途中に人工的な穴が空いている場合（穿孔）や、副根管、側枝があって、感染源を取り除くのが難しいため
- 根管充填材が根管外に漏れ出て感染を拡大させていたり、治療器具が破折し、残存してしまっている場合
- 充填後の予後がよくなく、痛みが緩和されない場合
- 歯根先に感染歯質があって、その部分が感染源となっている場合
- 再発の場合は歯根端が切除され、根尖の根管を破壊しているため、再根管治療は選択できない
部位毎の歯根端切除術について
結論から先にいうと、歯根端切除術は奥歯でもできる手術ですが、条件もあります。
部位ごとに分けてさまざまなケースを紹介させていただきます。
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1第一大臼歯
上から6番目となる第一大臼歯には、3つの歯根があり、頬側に前方根と後方根、裏側の舌側に口蓋根と呼ばれます。
この手術は頬側より行うため、前方・後方の歯根は可能ですが、口蓋根は骨が深く、目視できない部分にあるため、手術の適応外となります。
つまり、口蓋根以外の上の6番目の歯根端切除術は可能で成功率も高いといえます。
ただし、成功するためには医師の適切な診断が重要です。
根管治療の予後が不良である場合の原因は以下の通りです。
根管の湾曲がある
根管が曲がりくねっていると、治療器具を根管内に入れることができないため、手術が行えなくなります。無理に手術をすると、根管ステップをつくってしまったり、穴を開けてしまうことがあり、そうなると感染を綺麗に除去することができなくなります。
第4根管（MB2）
一般的に上の歯の6番目の歯は歯根3つに対し、根管も3つですが、前方根に2つの根管がある場合があり（約1/2）その場合は、4つの根管になります。
これは、近心頬側舌側根管（第4根管やMB2ともいう）といい、根管が細く狭いために発見や治療が難しく、予後の不良を引き起こしやすくなります。
根管側壁の穿孔
穿孔（せんこう）とは、根管治療の際に器具があたり、横に穴を開けてしまうことです。
この場合の根管治療も不良となります。頬側の前方根の中央はそら豆のような凹みがあり、根管の壁が薄いため、穿孔が起こりやすくなっています。
※奥歯の歯根端切除術は、止血処置、逆根管充填も困難であるため、「行わない」とする歯科医もいます。そのため、当院(東京都渋谷区T-SITE内の歯を残すことを追求した専門クリニック)には「歯根端切除術ができず、抜歯するしかないといわれました。何とかなりませんか？」と駆け込む患者さまも少なくありません。
※上6番の歯根端切除術の前には、レントゲンの他、CTも撮影して歯根や根尖病巣が上顎洞に及んでいないか、また術前・術後の歯性上顎洞炎のリスクを最小限に抑えることに注意する必要があります。
そのためには、歯科医の上顎洞自然孔や上顎洞陰陽圧試験といった口腔外科や耳鼻科の分野の知識、治療経験、実績が必要となります。
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2下の6番目の歯
下の6番目の歯にも3本の歯根があります。それぞれ、前方頬側根、前方舌側根、後方根と呼びます。第一大臼歯と同じく、2つの歯根を持つ患者さまも少なくありません。
この部分は歯根の先が見えにくく止血などの処理も大変ですが、しっかりと逆根管充填することが求められます。その正確性を高めるためにも、事前に歯根の数、根尖の位置、下顎管との位置関係を把握しておく必要があります。
根尖病巣が下顎神経と近い場合には、神経損傷による知覚麻痺が起こらないように細心の注意を払います。
下の奥歯の根管治療不良は、前方歯根である場合が多く、根管が閉鎖していることや曲がりくねっていて器具が入りにくいこと、感染歯質、根管穿孔などの原因があります。
このうち、横に穴が空いてしまう穿孔に関しては、医師の腕による部分が大きいため、十分に注意してください。
※4つの根がある場合、後方下側根が舌側に開大して、根尖が骨の奥深くにある場合もあります。その場合の手術の可否の判断は非常に難しく、レントゲンの他、CT画像のチェックが重要です。3根のみ手術を行い、後方舌側根は切除、抜歯するという選択もあります。
※大臼歯の手術は、医師、患者さまともに負担の大きいものです。しかし、「歯を残す」という目的を果たせた時の喜びというのは非常に大きく、患者さまにも満足いただけます。
「奥歯だから、無理」と安直に判断するのではなく、なるべく歯根端切除術が受けられるように今後も適切な診断、手術に努めてまいります。
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3第二大臼歯
上下の7番目にあたる第二大臼歯は、1番奥の歯（親知らずの1つ手前）にあたるため、目視しにくく、歯根端切除術ができません。
この場合の治療法としては、1度抜歯して、抜歯した穴より嚢胞を摘出、歯の治療をしてから再植するという方法がとられる場合もあります。
ちなみに、下の歯の第二大臼歯の根管治療不良の原因は、樋状根にあることが多いです。
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4小臼歯
上の4～5番目にあたる小臼歯の歯根端切除術は可能です。
ただし、骨が深い場合には注意が必要であり、事前のCT画像でのチェックが欠かせません。
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5下の4～5番の歯
根尖病巣とオトガイ神経、下顎神経が近接している場合は、神経の損傷に十分気をつける必要があります。仮に神経に損傷を与えてしまうと、唇や皮膚に知覚麻痺等の後遺症が残る可能性が生じます。
根管治療の予後の悪さについて
根管治療自体は適切にできているのに対し、根尖病変がなかなか消えなかったり、患者さまの症状が解消できないこともあります。
これらの不良の原因は、細菌の感染源が100％取り除けていないことにあります。
感染源は「根管」の他、「根管ではないところ」に及んでいる可能性もありますので、この2つの観点より探っていくのが良いでしょう。
根管に原因がある場合
原因は大きく分けて2つです。
- 歯根や根管の数を正しく把握できておらず、治療できていない箇所がある
- 根管の閉鎖や湾曲等、異常がみられ、治療困難や穿孔を引き起こす
根管治療は汚染されている根管の全てを徹底的に清掃、消毒する必要があります。
1つでも汚染されている根管が見つからないと、治りません。
不良の原因として多いのは、歯根や根管の数を少なく見誤っているケースです。
上下顎6番には4個、上顎4～5、下顎4番、下顎2番には2個あると思って治療する必要があります。
もう1つの根管が”ないもの”だと思っていると、発見できなくなってしまいます。
- 上の歯、2番目の不良原因は、歯根の根管が内側方向に湾曲していることが多いです。この湾曲により器具が奥まで入らず、根管治療ができないことがあります。また、治療ができても、根管のステップや穿孔が生じやすいため、リスクも高い手術となります。
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上の歯、6番目の歯根は3本ありますが、近心の内側にもう1つの根管があるケースもあり、見落としが不良に繋がることもあります。
前例と同じく、器具が入らないことや穿孔、器具が破折してしまうことなども不良の原因になります。 - 下の歯、6番目も後方に曲がりくねり、器具が思うように入らないことがあります。また、切削バーで根管の深くを形成すると、ストリップパーフォレーションを生じることもあります。
- 下の4番、5番の根尖には舌側の湾曲がみられることもあります。やや扁平な形をしているため、充填の際に上手く密閉できないことが不良の原因になることがあります。
- 上の4番、5番の歯根は2つあるものとして治療にあたることをおすすめします。1根管だと思って治療すると、中隔で穿孔を起こす可能性も高まります。
- 下の7番は、樋状根がある場合があり、隅々まで綺麗に清掃がしにくかったり、緊密な充填ができないことがあります。この場合は、1度歯を抜く”再植術”を用いて対応します。
- 下の2番目は2つの根管があるものとして治療にあたります。ここにアプローチする場合は、根管口舌側壁を削除して、ファイルがしっかりと舌側の根管に入るようにすることが大切です。
その他の原因としては、根管の閉鎖や根尖孔の破壊や開大、副根幹や側枝の存在、イスムス、フィンなどがあります。
根管に原因がない場合
歯根の亀裂や炎症性吸収、重度の歯周病、フェネストレーション、壊死セメント質、感染象牙質、歯根嚢胞、急性歯根膜炎、水酸化カルシウム剤、MTAなどの薬剤性化学熱傷などの原因があります。
「抜歯して、インプラントにしましょう」といわれた歯の8割は助けられる
インプラントは近年急速に発展していて、インプラントを推奨する医師も増えています。
発展自体は大変喜ばしいことですが、「なるべくご自身の歯を長くお使いいただけるように」という思いからすると、安易に抜歯を勧める医師が増えてしまうことは懸念したいところです。
実際、別の医院で「抜歯するしかない」といわれた患者さまの内、うちでセカンド・オピニオンを受けていただいた患者さまの8割は、歯根端切除術を受けることで、ご自身の歯を残すことに成功しています。
当院(東京都渋谷区T-SITE内の歯を残すことを追求した専門クリニック)もインプラントを行っているので、そのメリットも重々承知ですが、やはり”ご自身の歯で噛める”というのは、患者さまにとって1番の選択だと思います。
「なるべく抜歯はしたくない」という思いがあるのであれば、根管治療や歯根端切除術を得意とする歯科医院を選んで相談するべきです。
インプラントに長けている歯科医の場合は、インプラントの確かな実績はあるのには違いありませんが、抜歯にも熱心である可能性もあります。
全ての歯科医が当てはまるわけではありませんが、患者さまにとっての「最善」を考え、提案できる医師へ相談することが患者さまへの満足度にも繋がります。
私は、本来抜かなくても良い歯が抜かれ、インプラントになることは避けたいと思っています。インプラントは治療法として非常に優れていますが、”最終手段”だと思っているのです。
なるべく抜歯をせず、患者さまの歯を残してあげることが理想であり、それがどうしても叶わない場合に限り、抜歯、インプラントがあるのです。
歯根端切除術は成功率90％の予後を誇る術式であり、ご自身の歯の機能を回復することができます。痛みなく、今までと同じように会話をしたり、食事をしたりの日常生活を楽しめるのです。
もし、「抜歯して、インプラントにしましょう」といわれ、不安な方がいらっしゃいましたら、是非私たちのところにご相談ください。
100％歯を残せるかというとそれは不可能ですが、できる限り、「歯を残す」ことにフォーカスを当てて、最善の治療をご提案させていただきます。
歯根端切除術のメリット・デメリット
メリット
根尖病変が完治することで、症状が解消し、抜歯をする必要もなく、ご自身の歯を長くお使いいただけます。
デメリット
外科手術を伴いますので、術後の痛みや歯茎、頬の腫れといった一時的な症状が生じます。また、歯根を切除するため、歯根部が約1.5～2ミリほど短くなります。
切開する場所によっては歯茎が少し下がるため、前方の歯の場合、見た目に影響することもあります。
手術をする箇所に応じて、後遺症のリスクが生じることもあります。例えば、下の歯であれば知覚麻痺、上の歯であれば上顎洞炎等です。
再発のリスクもあり、再発した場合には再手術もしくは抜歯を余儀なくされることもあります。
再発について
歯根端切除術の成功率は高いものの、100％の成功をお約束できるわけではありません。再発リスクとして最も多いのは歯根の亀裂と感染歯質です。
術前にレントゲン、CTの画像の診断を行い発見に努めますが、歯根の裏の見えにくい箇所に感染源がある場合や除去の難しい箇所に感染源がある場合は、再発に繋がることもあります。
逆根管充填をせずに再発した場合に限っていえば、それは医師のミスといえます。
歯科医は、患者さまの歯の現状を”正しく伝えること”が求められます。
治療に関しても複数の方法が提示できる場合がほとんどですので、成功率や再発のリスク、メリットだけではなく、デメリットまでしっかりご理解いただき、ご了承の上、治療を進めていきましょう。
患者さまの不安を払拭する目的が1番ですが、術後の予後が悪かった場合、再発した場合のトラブルを避けるためでもあります。
「手術はしない」選択のメリット・デメリット
根尖病変はあるものの、小さくて症状もなく、影が大きくならない場合には、”経過観察をする”という選択もあります。定期的に診察を受けていただくことは必要ですが、現段階で治療を急ぐことはありません。
メリット
手術をしないので、歯は残り、機能している状態です。
デメリット
細菌繁殖により炎症が強まると、痛みや膿などの原因になります。
歯質への細菌感染が広がると歯を残すことがどんどん難しくなり、抜歯することになる可能性もあります。
また、病巣は拡大して健康な歯も脅かし、歯性上顎洞炎といった病気を発症することもあるので注意してください。
歯根端切除術の成功のポイント
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1切断面の根管を封鎖する
手術の成功は、医師の正確性に委ねられます。歯根を切除するだけではなく、逆根管充填をするまでが、歯根端切除術です。これを行わないと、根管に感染源が残り、再発のリスクが高まってしまいます。
充填では、完全に封鎖することが大切で、充填剤の正しい選択、医師の技術が求められます。
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2根尖部の感染歯質をチェックする
根管が感染源となっている症例がほとんどですが、感染歯質や微小の亀裂が原因の可能性も否定できません。
レントゲン写真の正確な診断の他、術中に「感染歯質である」と見分ける医師の技術と知識を要します。
これらの発見にはマイクロスコープが有効だと考えられていますが、MTAセメントでは治せず、接着SBセメントが適しています。
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31年後の経過観察と治癒評価をする
歯根端切除術の成功率を高める上で、経過の観察はとても重要です。そもそも成功というのは、「失敗していない」ことを証明する必要があり、時間がかかります。
最低でも術後1年までは”成功”とはいえず、1年後に治癒評価をして、初めて成功率を出せます。
医師として成功を目指すのはもちろんですが、失敗例を検証して、次の症例に活かすこともまた、成功のカギとなります。
尚、患者さまが歯根端切除術を受ける場合には、必ず、”逆根管充填をしてもらえる”医師のもと、手術を受けるようにしてください。
また、開業歯科医は逆根管充填をしない歯科医に患者さまを紹介することのないように努めてください。
歯根端切除術が最善の選択となる症例
- 根管の湾曲や閉鎖がみられ、器具が到達しないと判断できる場合
- 根管治療をする際に歯根の亀裂や穿孔のリスクが高いと判断できる場合
- 根管充填後にも症状が解消されていない場合
- 歯根の側面に病変があると診断される場合
- 根尖孔破壊、歯根の吸収がある場合
- 肥大根のある根尖病変がみられる症例の場合
- 歯根部に感染歯質がある場合
- 奥深い汚染でも逆根管充填が可能である場合
逆根管充填について
切断面がしっかりと封鎖されている場合には、充填をしなくても完治する症例があるのは事実です。しかし、切断面の根管が緊密に封鎖されていることは少なく、”封鎖できている”と見えていても、探針で触れれば、封鎖できていないことがすぐに判明します。
一見治ったようにみえますが、放置すると、約半数が再発します。
当院(東京都渋谷区T-SITE内の歯を残すことを追求した専門クリニック)は、他院での再発の症例も多くみてきていますが、やはり再発の原因の多くは、「逆根管充填をしていない」ことにあります。
患者さまが長くご自身の歯をお使いいただけるようにするためにも、全症例に必須の処置です。
再発にも対応できる逆根管充填剤とは？
再発の主な原因は、逆根管封鎖の不良と感染歯質、歯根の亀裂にあります。
再発後の歯根端切除術の成功率は1度目と比べて低いため、ほとんどの医師は再手術を嫌がります。
そのためにも、再発例にも対応する逆根管充填材を用いるべきであると考えています。
- 安心・安全に使用できる（組織細胞毒性がない）こと、経年的に安定して利用できること
- 歯質接着性があること
- 封鎖性の面からも、SB接着セメントが重要である
充填しても、隙間（辺縁漏洩）があっては意味がありません。
また、切断面に感染歯質や小さな亀裂がみられる場合は、被覆接着充填する必要があり、それに対応するのが「SB接着セメント」であると考えています。
MTAセメントもありますが、薄く、しっかりとした封鎖は見込めません。
また、MTAを開発した医師も感染部には非適応だと名言しています。
MTAとSBの違いについて
この2つの最も大きな違いは、適応症の広さであり、MTAの方が適応する症例は少ないです。
歯根端切除術の難治症例とされるものに関しては、SB法の適応内となるため、難しい症例ほどSB法を選びやすく、成功率を高めることに繋がります。
例えば、以下の症例が良い例です。
左上の1番の歯と歯茎に症状が出ている状態です。
レントゲンをみると、根尖病巣は大きく、炎症吸収によって歯根が短くなっているのがみてとれます。歯根先の根管に金属が露出していて、逆根管充填ができないと診断できる症例です。
実際この患者さまは、いくつかの大きな大学病院を受診したものの、軒並み「歯根端切除術の適応ではない」といわれ、当院(東京都渋谷区T-SITE内の歯を残すことを追求した専門クリニック)に辿り着いたそうです。
マイクロスコープやMTAを用いても治せない難治性の症例ですが、SBセメントを逆根管充填する歯根端切除術であれば、治癒が見込め、実際にこの患者さまの歯は回復しました。
病院選びのポイント
歯根端切除術の成功には、逆根管充填が重要です。
これは、歯根の先端を切除し、その切断面の根管に穴をつくり、その部分にセメントを充填することです。非常に細かい作業で時間も要するため、「逆根管充填をしない」とする医院も多くありますが、再発リスクを最小限に抑えるには必ず処置すべきものです。
そのため、病院選びをする際は、逆根管充填を行ってもらえるかを必ず確認してください。
担当医に必ずしておくべき質問集
- Q 逆根管充填はしますか？
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A
「しない」といわれてしまったら、その病院での歯根端切除術はおすすめしません。多少時間や手間がかかっても「できる」病院を探してください。
逆根管充填をしないと、切断面の根管に感染源があるままになってしまうため、再発のリスクは50％と非常に高いです。
この数値は病院側も理解していることと思いますが、残念ながら、逆根管充填をしない病院も多くあります。
「綺麗に感染を除去して手術は成功しましたよ」といわれても、その時点での”成功”であり、後々再発するのです。
「再発のリスクはありますので、再発したら抜歯するしかないですね。」そんな風に説明している医師も多いと耳にします。
逆根管充填をすることで再発のリスクはかなり抑えられ、長期的にみた成功率を高めることができます。歯根端切除術にあたり、紹介状を書いてもらった場合にも、確認は必須です。その先生が良いと思って紹介している病院でも、逆根管充填を行っていないケースは多々あります。
紹介状を書いてもらう際には、「逆根管充填をしている先生のところで受けたいです。」とハッキリ要望を伝えてしまうのも1つの方法です。
- Q 成功率はどのくらいですか？
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A
「先生の手術成功率はどのくらいですか？」と聞いてみてください。
成功率がしっかりいえない歯科医は、自分が担当した症例の経過をしっかり診ていない医師と判断することができます。仮に50％ほどの成功率をいわれるのであれば、それは、逆根管充填をしていないから、といえます。再発して当院(東京都渋谷区T-SITE内の歯を残すことを追求した専門クリニック)に来られる患者さまの中には、「成功率50％と知っていたら、手術を受けなかったのに！」とショックを隠せない方もいます。紹介では、大きな大学病院を紹介されることも多いため、『大学病院＝安心』と誤認してしまっている場合も多くありますので、大学病院であっても、確認は必要です。
医師として、成功率50％の手術を患者さまに勧めるのはどうかと思いますが、これが、実情です。先生に直接成功率を聞くなんて、と躊躇される方もいますが、ご自身の歯を長くお使いいただくためです。必ず聞いてください。
「数多くあたっているから分からない」という医師に関しても、やっぱり手術はおすすめできません。
- Q 手術時間はどのくらいですか？
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A
「30分くらいで終わりますよ！」とのことであれば、逆根管充填をしない、と判断できます。丁寧に手術することはすると思いますが、逆根管充填をするとなると、1時間以上は必要です。
歯根端切除術の術式はとても丁寧で繊細な技術が求められます。実績の多い歯科医でも、なかなか時短ができるものではありません。
- Q 術後の経過はどのくらいまで診ますか？
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A
高い成功率を目指して丁寧に手術をしている医師は、段階的に経過をみて、レントゲン写真から治癒評価をして、再発がないかをチェックしています。しかし、経過をみない、もしくは1ヶ月ほどしかみない医師もいると耳にします。
経過をみる期間は最低でも1年は必要であると考えます。経過をみていくことで、再発してしまった例なども分かり、修正され、次の症例に活かされていくからです。
経過をみない医師は、成功率が低いことを知っているからです。再発率50％の術後の経過を追っていれば、それは、”失敗”を意味します。「成功しているよ」というために、”診ない”という選択をしているのです。
- Q 再発の原因はなんですか？
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A
再発の原因の大半は、逆根管充填をしないことにあります。
その答えを導き出せない医師、答えを知っているのに患者さまに伝えない医師のもとで手術を受けるのはリスキーです。
この質問をすることで、自分の歯を任せられるかどうかが決まるといっても過言ではありません。
- Q 自費の場合、どのくらいの費用が必要ですか？また、治らなかった場合の保証等はありますか？
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A
最悪のケースは、元々のセラミックを壊して、自費の根管治療をして、治らず、マイクロスコープとMTAで歯根端切除術をして再発、結局抜歯に至ることです。
ここまでの治療をするのに、約20～40万くらいの費用がかかります。
また、治療自体は行っているため、再発して抜歯することになっても費用は一切返ってこないことすらあります。このようなことにならないためにも、しっかりと患者さま自身が自分の歯に必要な治療を把握し、医師と二人三脚で取り組んでいってほしいと思います。成功率や完治しなかった場合の流れ等も事前に知り、納得の上で医師、病院を選んでください。
しっかりと患者さまのことを考えた医師であれば、メリットだけをお伝えするのではなく、デメリットや再発のリスクについても説明します。
歯は一生ものですので、高額な費用がかかっても治せるものは治した方が良いです。ただ、治らなかった場合の患者さまの精神面や金銭面の負担は大きいため、しっかりと自身が理解して、納得した上で治療を選択してください。
- Q 結局どんな医師、病院を選べば良いの？
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A
逆根管充填をする病院、成功率の高い医師、しっかりと時間をかけて手術を行ってくれる場所を探してください。また、長期的に経過を診てくれる医師だと、安心です。
再植術とは？
再植術とは名前の通り、歯の再植をする治療です。
この治療法は1度抜歯をして嚢胞を除去し、歯根端を切除して根管の清掃、逆根管充填を行い、その場所に抜歯した歯を戻す、という方法になります。
再植術が最善とされる症例もありますが、抜歯時の破折や歯根膜の損傷のリスクがあります。
骨空洞の中で出血コントロールができ、見やすい箇所であるなら、通常の歯根端切除術の方が良いとされています。再植術は主に、歯根端切除術が適応しない場合に行われる治療法です。
- 親知らずの手前にある1番奥の歯は歯根端切除術が困難であるため、再植術が選ばれます。
- 歯根破折がみられる場合、抜歯して接着した後に再植する方法を選択されます。
- 歯根の舌側に原因があって、歯根端切除術が適応されない場合に再植術を用います。
- 上顎の6番に口蓋根尖病巣がある場合に再植術を行います。
再植術の成功の3つのポイント
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1抜歯
抜歯には細心の注意を払い、歯を破折させないことが1番の重要ポイントとなります。
いくつかの歯根が開いていたり、曲がっていたり、肥大、骨を抱え込むような状態だと、抜歯の時に破折しやすく、再植ができなくなります。
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2もとに戻す価値のある歯か
虫歯や歯自体の損傷、亀裂、感染歯質があると歯を再植しても元通りとはならないため、抜歯したまま、インプラント等の選択となります。
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3歯根が生着するか
歯根吸収、骨性癒着、同様がみられず、しっかりと生着するかがカギとなります。
- Q 抜歯したものの歯根の状態が悪く、結局再植が不可能となることもありますか？
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A
はい、残念ながらあります。
歯根が曲がっていたり、肥大して破折してしまったりしていると、再植は難しいです。
歯根そのものに虫歯や腐敗、亀裂がみられる場合も同様で、仮に再植できても再発のリスクが高く、無意味となります。
歯根の亀裂について
歯根の亀裂は1度入ると、細菌感染源となり、治療はできません。
竹のようにスーッと縦に入ってしまうことが多く、こうなると、根管治療はおろか、歯根端切除術もできません。
ただし、根尖部の1/3以内であれば、亀裂が入ってしまったところまで歯根を切除して逆根管を深くつくり、SB接着セメントを入れ込む歯根端切除術が可能となるケースもあるため、100％手術が不可能というわけでもありません。
破折といえるレベルになると、レントゲンやCTでも写るので判別しやすいですが、亀裂程度だと、画像の精度や金属ポストの影響でなかなか見分けることは難しいのが実情です。
亀裂の診断
- 亀裂は縦方向に入ることがほとんどのため、歯根先や歯根軸に沿って入るJ字の影や歯根全体のU字の影を確認して、診断します。
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亀裂があると、歯肉縁周辺に腫れやフィステルがみられることが多く、歯周ポケットが一部深くなっている箇所が判別できます。（プローブ検査を行います。）
歯肉縁を器具で下げると亀裂が目視できるようになりますが、探針による歯根面の触診、根管内の目視なども有効な診断方法です。
その他、メチレンブルー染色検査を用いたり、ライトを工夫して当てることによって判別できる場合もあります。
亀裂や破折のみられる歯根は、根管治療や歯根端切除術でも感染源が完全に除去しきれないため、「治せない」と判断されます。しかし、この亀裂や破折の診断は難しく、正確性が求められます。
歯根に沿って縦に影が入っているような場合でも、実際に亀裂があるのは約50％くらいで、根尖病変が歯根膜に沿ってできる陰影である確立と半々です。
亀裂がある場合は治療ができませんが、陰影である場合には歯根端切除術の適応となるため、この見極めは非常に重要です。
亀裂や破折が認められる場合、1度抜歯して口腔外で接着して、再植術で戻すという方法もあります。しかし、この方法はあくまでも、歯根に亀裂や破折以外の異常がみられない場合に限ります。
抜歯してみたら、根管内が腐敗していたり、虫歯に冒されていたりと、再植が不可能になる症例も少なくありません。
私たちとしては「なるべく患者さまの歯を1本でも多く残してあげたい」と考えていますが、再発リスクも高いため、医師の頭を悩ます大きな問題の1つです。
また、歯根の側方縦に陰影がみられる場合、鑑別診断として、亀裂の他、副根幹、壊死セメント質、歯周嚢胞も視野にいれて探る必要があります。
亀裂の診断にCTは有効か？
歯根の亀裂は非常に小さく細いもので、CTには写らず、判別は困難です。湯呑等に入るほとんど見えないザラつきのないヒビのようなものと思っていただけると分かりやすいかと思います。
CTよりは歯科用レントゲンの方が判別しやすいといえますが、どちらの場合も、画像診断のみでは確定とはいえません。
根尖病変が治らないからと、「亀裂がある」として抜歯、インプラントを勧める歯科医もいるため、注意してください。
亀裂の治療
治せるものと治せないものがあります。
この差は亀裂の大きさや場所、腐敗の程度、亀裂が入ってからの期間、治療する際の接着剤の術式の選択などによって異なりますが、亀裂がある時点で治療はなかなか難しいものです。
とくに舌側の亀裂の場合は歯根端切除術が適応せず、再植術の適応となります。
